Você sabe como funcionam os reajustes dos planos de saúde, em especial os empresariais? Muitas pessoas têm dúvidas a respeito deste assunto.
No caso, essa é uma questão que causa incertezas tanto para trabalhadores que usufruem desses planos, quanto para as empresas que querem oferecê-lo ou os oferecem.
Entender como funciona o reajuste dos planos de saúde, então, é importante para evitar surpresas após algum tempo de contrato. Acompanhe este texto da Já Calculei.
O que é o reajuste de plano de saúde?
Primeiramente, antes de adentrarmos aos planos de saúde empresariais, devemos começar pelo conceito mais utilizado e aceito a respeito de reajuste.
Definido pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), reajuste é a “Atualização da mensalidade baseada na variação dos custos dos procedimentos médico-hospitalares”.
A ANS, por sua vez, é o órgão responsável pela regulação desta e de várias outras atividades relacionadas ao mercado de planos de saúde do Brasil.
Este órgão, por conseguinte, deixa claro que existem duas motivações principais para que um reajuste seja aplicado, são elas:
- Pela variação dos custos dos procedimentos ou sinistralidade;
- Em razão da faixa etária do beneficiário.
Como se dão os reajustes dos planos de saúde empresarial?
Em relação aos convênios oferecidos pelas empresas, podemos começar pelo fato de que não existe um limite determinado pela ANS para os reajustes dos planos de saúde.
Diferentemente do que acontece com planos de saúde vendidos às pessoas físicas, seja este um plano individual ou familiar, que tem um limite de reajuste pré-estabelecido.
Por causa disso é comum que as operadoras e administradoras de planos de saúde empresariais façam uso de diversas motivações para o reajuste, tal como a sinistralidade.
A sinistralidade, então, é mensurada na relação entre o custo dos sinistros e o prêmio recebido pelas operadoras de planos de saúde. Existe inclusive o índice de sinistralidade.
Por outro lado, os reajustes dos planos de saúde em razão da faixa etária possuem regras bem mais rígidas, no geral, seguindo a tabela de atualizações criada pela própria ANS.
A lógica é simples. Quanto mais o cliente envelhece, maior fica a sua mensalidade, pois o seu risco vai ficando progressivamente maior, precisando de serviços mais complexos.
Reajustes por faixa etária
Os reajustes dos planos de saúde por faixa etária, a grosso modo ocorrem na seguinte proporcionalidade:
- Antes dos 18 anos o valor se mantém o mesmo;
- Após os 18 anos os reajustes passam a ocorrer a cada 5 anos;
- O último ajuste ocorre ao atingir a idade de 59 anos.
Contudo, alguns planos de saúde podem passar por “revisões técnicas”, que é um mecanismo criado pela ANS para dar suporte a operadoras em dificuldade financeira.
Leve em consideração que, muitas vezes, o reajuste não é o suficiente, então a operadora busca reduzir a rede credenciada, as coberturas e a possibilidade de coparticipação.
Todo plano de saúde tem reajuste anual?
A resposta é sim. Seja este plano empresarial ou para pessoa física, todo plano de saúde, independente da operadora, cobertura ou pessoas atendidas, ajusta anualmente o seu valor.
A única diferença é a regra que pode ser usada para fazer esse reajuste. Basta considerar que planos por pessoa física têm maior regulação da ANS, já o empresarial, menos.
Se levarmos apenas o percentual de reajuste, os planos para pessoa física só podiam reajustar no máximo em 8,14% entre maio de 2020 e abril de 2021.
Se chega a essa porcentagem juntando o IPCA (Índice de Preços ao Consumidor Amplo), correspondente à inflação do período e média das atualizações das operadoras.
Cálculo do reajuste do plano de saúde empresarial
Primeiramente, considere que os reajustes dos planos de saúde empresariais não seguem o índice determinado pela ANS, e sim o acordo privado entre contratante e operadora.
O que será considerado pelo cálculo para fazer as atualizações nas mensalidades devem estar descritas no contrato. No caso, já mencionamos alguns dos fatores considerados.
Em todo caso, no geral o cálculo é realizado considerando:
- O IPCA (inflação do período);
- Procedimentos realizados durante o ano;
- Custo dos serviços cobertos pelo plano;
- Índice de Sinistralidade.
Observe que existe uma exigência da ANS para grupos com até 29 beneficiários, que deve aplicar o mesmo reajuste a todos os contratos do tipo.
Os grupos com mais de 30 beneficiários estão sujeitos aos acordos e cálculos feitos pelas operadoras dos planos de saúde, podem considerar outros fatores não mencionados.
Regras da ANS para reajustes dos planos de saúde
Veja esse apanhado geral das principais regras impostas pela ANS para o reajuste dos planos de saúde:
- Data de contratação do plano;
- Segmentação ou tipo de cobertura;
- Tipo de contratação: planos individuais/familiares ou coletivos;
- Quantidade de clientes na carteira.
Preste atenção em especial a data de contratação, porque o reajuste daqueles adquiridos antes da vigência da lei nº 9956/98, segue o que foi firmado em contrato.
Leve em conta também que há diferença entre planos odontológicos e os de assistência médica. Inclusive, os que são apenas odontológicos devem especificar diversos dados.
Sobre a data do reajuste
O reajuste é anual, no entanto, ele deve seguir a lógica do aniversário da contratação do plano de saúde, sendo reajustado, dessa forma, a cada 12 meses.
Em relação aos reajustes dos planos de saúde coletivos, a data do reajuste destes corresponde a data de assinatura do contrato com a empresa.
Isso significa que, se o funcionário entrar no grupo de beneficiários, o reajuste da mensalidade irá ocorrer na mesma data do início do contrato.
Dá para questionar os reajustes dos planos de saúde?
Em primeiro lugar, é muito importante estudar bem o contrato e as condições acordadas para não passar por apuros em uma data posterior. Por outro lado, reclamar é possível.
Caso o beneficiário ache a proposta e os valores injustos, ele pode oferecer uma contraproposta de reajuste do plano à operadora, solicitando mais informações.
Se o retorno não for positivo, é possível abrir uma queixa diretamente com a ANS, algum órgão de defesa do consumidor ou mesmo acionar a justiça para reaver o valor do reajuste.
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