Quando o assunto é plano de saúde, será que você sabe tudo o que precisa para contratar uma operadora? Embora existam muitas regras e tudo pareça complexo, é preciso se informar. E que tal começar descobrindo o que é rol exemplificativo?
A fim de garantir que não ocorra nenhuma prática abusiva por parte das operadoras, a ANS, vinculada ao Ministério da Saúde, é responsável por normatizar, controlar e fiscalizar as empresas visando o interesse público.
Nesse sentido, o rol se refere à lista de tratamentos, exames e outros serviços de saúde com cobertura obrigatória estabelecida pela ANS.
Por isso, se você quer saber mais sobre o tema e descobrir, inclusive, qual a diferença entre os tipos de rol, fique por aqui até o final.
O que é o ROL da ANS?
Conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) lista exames, intervenções, tratamentos e medicamentos com cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde.
De acordo com a ANS, existem 3 mil itens no rol, os quais englobam as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde (OMS).
No entanto, a partir de resoluções normativas, a lista passou por atualizações ao longo dos anos.
A primeira versão do Rol, por exemplo, foi estabelecida pela Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU nº 10/1998, em 1998.
Porém, em 2019 os ministros da Terceira e Quarta Turmas do Superior Tribunal de Justiça passaram a discordar do que diz respeito à natureza desta lista.
Assim, teve início um processo jurídico para determinar se o rol é taxativo ou exemplificativo.
Qual o objetivo do ROL de Procedimentos e Eventos?
Bem como citamos brevemente, a finalidade do rol da ANS é assegurar aos beneficiários de um plano de saúde, os procedimentos mínimos obrigatórios para tratar doenças catalogadas pela OMS e que devem ser ofertados pelas operadoras.
A lista deve considerar que a assistência suplementar à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e a recuperação, manutenção e reabilitação física e mental do paciente, conforme os termos da lei.
Resumidamente, podemos listar os principais objetivos do rol:
- Evitar práticas abusivas por parte dos planos de saúde, garantindo o direito fundamental ao atendimento adequado;
- Assegurar a pertinência dos procedimentos médicos;
- Incluir o uso de novas tecnologias na área da saúde.
Vale ressaltar que a lista é atualizada regularmente e a ANS reduziu o prazo de atualização de dois anos para seis meses.
Com isso, devem ser levadas em consideração análises técnicas e de impacto orçamentário e sugestões de órgãos públicos e da sociedade.
O que é ROL Taxativo?
O Rol do tipo Taxativo também estabelece coberturas obrigatórias pelas operadoras de saúde. No entanto, neste modelo, os planos arcam apenas com os itens listados pela ANS.
Em outras palavras, qualquer procedimento extra realizado deverá ser custeado pelo usuário.
Atualmente, a lista que está em vigência é referente ao ano de 2021, publicada por meio da Resolução Normativa (RN) nº 465.
Esta é, portanto, a última atualização do rol de assistência em saúde que inclui:
- 15 procedimentos, entre exames, cirurgias e terapias;
- Mais de 46 itens relacionados a medicamentos;
- Totalizando 61 novas tecnologias na saúde.
O que é ROL Exemplificativo?
O Rol Exemplificativo, por sua vez, estabelece, da mesma forma, somente alguns itens da lista de tratamentos, procedimentos e exames.
No entanto, nesta modalidade, outras práticas médicas podem ser contempladas pelas operadoras, caso o médico comprove a necessidade.
De tal modo, o Rol Exemplificativo entende que a lista de procedimentos deve permanecer em aberto, sendo passível de interpretação para que outros tipos de procedimentos sejam concedidos, se preciso, além do previsto em contrato.
Assim sendo, os planos de saúde não podem se recusar a cobrir itens considerados, pelos profissionais competentes, como essenciais ao tratamento do beneficiário.
Quais as vantagens e desvantagens do ROL Exemplificativo?
Vantagens
Direito de recorrer a recusas
No tipo de Rol Exemplificativo, a operadora não pode recusar o custeio de exames e práticas médicas, principalmente quando o procedimento não se enquadra em nenhuma das hipóteses de exceção previstas no art. 10 da Lei dos Planos de Saúde. Tais casos, normalmente, são levados à justiça.
Direto de não conhecer o ROL de procedimentos
O rol de procedimentos possui livre acesso, podendo ser verificado por qualquer pessoa que queira conhecer sobre todos os inúmeros itens que ele abarca. No entanto, é raro que o beneficiário busque essa informação, já que a lista possui linguagem técnico-científica.
Desvantagens
Aumento da judicialização
O Rol Exemplificativo atribui a cada juiz a prerrogativa de determinar a inclusão de cobertura fora do estabelecimento em contrato. Como consequência, isso aumenta a probabilidade da judicialização no setor de saúde e gera mais insegurança.
Possibilidade de pagar mais
A falta de previsibilidade em relação aos procedimentos e eventos em saúde, que podem vir a ser usados pelo beneficiário, pode aumentar os valores de cobertura, interferindo nas mensalidades dos planos, uma vez que a lista fica em aberto.
E se o Plano não cobrir um serviço que está no ROL?
Os problemas com planos de saúde são frequentes e, não à toa, lideram o ranking de reclamações, de acordo com uma pesquisa realizada em 2021 pelo Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor).
E também não deve surpreender que a recusa de procedimentos pelas operadoras é o segundo maior motivo dessa insatisfação por parte dos usuários.
Nesse tipo de caso, se o beneficiário já tiver passado pelo período de carência, que diz respeito ao tempo mínimo de espera, definido em contrato, para que possa começar a usar os serviços oferecidos, é recomendado:
- Entrar em contato com a ouvidoria do plano para reverter a situação;
- Solicitar a recusa por escrito, se a operadora não acatar o pedido;
- Contatar a ANS para que possa intervir;
- Acionar a justiça, quando nenhuma das alternativas anteriores for suficiente.
Entretanto, a fim de evitar todo esse desgaste, existe uma alternativa melhor: escolher bem a empresa responsável pelo plano de saúde.
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