Um dos termos que mais causa confusão é a “cobertura parcial temporária”, abreviada como CPT, relacionado a contratação de planos de saúde individuais ou coletivos.
Saúde no Brasil, por sua vez, é algo que pode ser bastante complicado se você precisar pagar por ela, já que a oferta dos serviços pode acabar os encarecendo.
Planos de saúde, por sua vez, podem ter condições e características complicadas. Hoje, neste artigo, você irá entender sobre uma delas, a cobertura parcial temporária. Vamos lá?
O que é a Cobertura Parcial Temporária (CPT)?
Como o próprio nome sugere, trata-se de um período de tempo limitado em que a cobertura de procedimentos oferecidos por um plano de saúde não é completa.
Entretanto, a cobertura parcial temporária geralmente é aplicada com procedimentos de maior complexidade, relacionados em especial a lesões ou doenças preexistentes.
A questão é que a CPT não é uma ferramenta obrigatória, mesmo sendo muito comum no mercado brasileiro em geral. O seu período de restrição também pode variar bastante.
Quem está por trás da sua regulação, no caso, é a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que estipula um prazo máximo de 24 meses após a contratação.
Como a CPT funciona?
Quem decide contratar um plano de saúde deve estar ciente das condições e regras impostas por esses. Isso inclui o que é explicado a respeito da CPT.
Para que haja ciência disso, o beneficiário deve preencher uma declaração atestando com veracidade se possui ou não condições listadas na lista de CPTs do plano.
Cada plano de saúde, por sua vez, possui uma lista diferente de doenças ou condições que não atendem assim que o paciente se tornar um beneficiário.
Contudo, assim que o período da CPT expirar, a cobertura do plano de saúde deve ser tornar integral para a pessoa de acordo com o que foi estabelecido no contrato.
O que a ANS diz sobre a Cobertura Parcial Temporária?
Como já mencionamos, a CPT não é uma prática ilegal, ela apenas não é obrigatória. A ANS autoriza os planos de saúde a fazerem o seu uso alegando ajudar na competitividade.
O artigo 2º da ANS, por exemplo, explica a possibilidade de suspender a CPT em diversas situações, em especial com PAC (Procedimentos de Alta Complexidade).
Os procedimentos de alta complexidade, por sua vez, se referem a procedimentos médicos que precisam de muita tecnologia avançada e, por consequência, custam mais caro.
A única forma de fazer algum PAC é fazendo a devida solicitação pelo médico, depois de um exame clínico apurado com pedido carimbado e por escrito.
O período máximo de suspensão é de 24 meses e só ocorrerá em função exclusiva de doenças ou lesões preexistentes declaradas pelos beneficiários ou representantes.
A questão é que a ANS impõe que a operadora de plano de saúde ofereça a limitação da cobertura explicitamente, ou não poderá aplicar a CPT em uma data futura.
No caso de uma pessoa mentir ou omitir a respeito de uma doença preexistente, isso é considerado como fraude. Fraudes podem cancelar a contratação do plano de saúde.
O que são DLPS (Doenças ou lesões preexistentes)?
Você já entendeu que precisa informar a respeito de doenças ou lesões preexistentes. Mas o que exatamente são elas? Existe uma lista de DLPS ou isso muda de plano para plano?
Bem, primeiro lugar, quando falamos de cobertura parcial temporária, estamos basicamente falando sobre as DLPS, que são doenças ou condições que acompanham a pessoa.
Algo muito comum de acontecer, no entanto, é a pessoa não saber que é portadora de um problema preexistente. Nesses casos, ela não pode ser prejudicada.
Ainda mais quando levamos em conta também que existem muitos transtornos que são silenciosos e ficam anos incubados até finalmente serem descobertos.
Apesar de não existir uma lista exata das doenças ou lesões preexistentes, geralmente a CPT é aplicada para portadores de:
- Diabetes;
- Câncer;
- Anemias;
- Asma;
- Doenças do coração;
- Hérnias;
- Entre outras.
CPT e Agravo
Outro termo muito utilizado quando falamos a respeito de Cobertura Parcial Temporária é o “agravo”. Você sabe o que é isso e como ele é aplicado pelos planos de saúde?
De forma simples, trata-se de uma opção que as operadoras podem oferecer aos seus clientes para lhes abrir mais possibilidades de serviços mediante um pagamento extra.
O agravo é regulado na Resolução Normativa 162/07 da ANS e no seu artigo 2º. Muitas vezes, inclusive, as pessoas optam por usar o Agravo e terem um atendimento melhor.
O valor cobrado pelo agravo é de livre negociação entre paciente e plano de saúde e ele vem embutido no valor da mensalidade do plano de saúde.
Uma vez que se chegue a um consenso do seu valor, deve ser firmado um aditivo contratual para que ele tenha validade, com menção clara do percentual e vigência.
Preste atenção, todavia, porque o agravo não isenta o beneficiário do cumprimento da carência, pois esta não leva em conta a existência de doença.
Existem contratos que não tem cláusulas de agravo e CPT?
De acordo com a ANS, não é permitido que as operadoras de planos de saúde apliquem a cobertura parcial temporária ou o agravo em contratos empresariais coletivos.
Também não pode aplicar a CPT e o agravo a contratos por adesão, que contenham mais de 30 participantes, desde que o beneficiário peça a sua inclusão no plano em até 30 dias.
Vale a pena contratar um plano de saúde que tenha CPT?
Por fim, uma das questões mais pertinentes é se vale a pena contratar um plano de saúde que tenha cobertura parcial temporária, ou se é melhor algum que não utilize o recurso.
No caso, o que deve ser observado é a cobertura e a rede de credenciados do plano. O CPT, no caso, é apenas uma forma de garantir maior qualidade na prestação dos serviços.
Planos de saúde que não aplicam CPT, muitas vezes se deve ao fato de que eles não possuem muitas opções para os seus beneficiários, tornando-se assim uma alternativa limitada.
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